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更新日：2025年4月14日
産業廃棄物に関する報告書様式集
こちらのページから産業廃棄物排出等に関する報告書等の様式をダウンロードすることができます。
必要な様式をダウンロードし、下記メールアドレスまでご提出ください。
各報告書の提出について
浜松市では、省資源を目的として電子報告を推進しております。可能な限り、各報告書の提出については電子メールでの報告をお願いします。
なお、各報告書の書式は変更せず、ワードやエクセルの各ファイル形式のままご提出ください。
ダウンロードについて
ダウンロードする際には（PDFファイル）または（Wordファイル）もしくは（Excelファイル）のアイコンをクリックして、ファイルが開いたら「名前を付けて保存」の操作をしてください。
様式の保護の解除は行わないようにお願いします。
提出先は、Email：houkoku_sanpai@city.hamamatsu.shizuoka.jp
当市による報告書の受付確認が必要な方は『産業廃棄物各種報告書の提出について』をご覧ください。
不明点等がございましたら、産業廃棄物管理票交付等状況報告書（様式第3号）に関するよくある質問をご確認ください。
報告書様式集
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様式 |
WORDまたはEXCELファイル |
記載例 |
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1 |
産業廃棄物処理計画書 |
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2 |
産業廃棄物処理計画実施状況報告書 |
（Excel：179KB） |
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3 |
特別管理産業廃棄物処理計画書 |
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4 |
特別管理産業廃棄物処理計画実施状況報告書 |
（Excel：141KB） |
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5 |
産業廃棄物管理票交付等状況報告書 ＜様式第3号＞ ＜様式第3号＞ 件数の多い場合にご利用ください。 |
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オンライン申請に進むには、下記のバナーを押してください。
（直接入力版） 申請フォームに直接報告内容を入力する方法
（データ添付版） エクセルファイル（様式3号）を添付する方法 積替保管がある場合はこちら |
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6 |
措置内容等報告書（紙マニフェスト用） |
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7 |
措置内容等報告書（電子マニフェスト用） |
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8 |
産業廃棄物管理責任者等設置・変更報告書 特別管理産業廃棄物管理責任者の場合は資格証の写しを添付してください。 |
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9 |
産業廃棄物管理責任者等廃止報告書 |
PCB廃棄物等を保管・所有されている方
PCB特別措置法に基づく各届出書の記入要領（別ウィンドウが開きます）又は【低濃度PCB廃棄物用抜粋（別ウィンドウが開きます）】を参考にご記入ください。
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10 |
ポリ塩化ビフェニル廃棄物の保管及び処分状況等届出書（保管事業者及び所有事業者用） ＜様式第1号＞ 前年4月1日から本年3月31日の保管等状況をご記入ください。 |
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|---|---|---|---|
| 11 |
ポリ塩化ビフェニル廃棄物の保管及び処分状況等届出書（処分業者用） ＜様式第1号＞ 前年4月1日から本年3月31日の保管等状況をご記入ください。 |
（Excel：39KB） | （PDF：136KB） |
| 12 |
ポリ塩化ビフェニル廃棄物の保管事業場の変更届出書 ＜様式第2号＞ 変更後10日以内 |
（Excel：72KB） | （PDF：113KB） |
| 13 |
ポリ塩化ビフェニル廃棄物の処分終了又は高濃度ポリ塩化ビフェニル使用製品の廃棄終了届出書 ＜様式第4号＞ （PCB廃棄物等を全て処分した方等） 廃棄物の処分委託又は製品を廃棄を終了してから20日以内 |
（Excel：35KB） | （PDF：117KB） |
| 14 |
承継届出書 ＜様式第7号＞ 承継後30日以内 |
（Excel：115KB） |
浜松市産業廃棄物の適正な処理に関する条例施行規則第12条により、下記報告については電子報告が義務付けられています。
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15 |
産業廃棄物・特別管理産業廃棄物収集運搬状況報告書 |
（Excel：45KB） | |
|---|---|---|---|
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＜第8号様式＞ |
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16 |
1.産業廃棄物・特別管理産業廃棄物処分状況報告書 |
（Excel：37KB） | |
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2.＜第9号様式別紙＞ 15条施設で処理した場合は、1の別紙（2ページ目「産業廃棄物処理施設における処分実績報告書」）もご提出ください。 |
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産業廃棄物の自社保管に関する届出について
平成23年4月1日に、改正廃棄物の処理及び清掃に関する法律が施行されました。
この改正内容の一つには、「排出事業者は、建設工事に伴って生じる産業廃棄物を、排出した事業場の外において自ら保管（保管の用に供される場所の面積が300平方メートル以上の場所で行うものに限る。）を行うときは、原則としてあらかじめ浜松市長に届出をしなければならない」ことが規定されています。
詳細は『産業廃棄物の自社保管に関する届出について』（PDF：206KB）をご覧ください。
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種類 |
様式 |
WORDファイル |
|---|---|---|
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1.産業廃棄物事業場外保管届出書 |
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2.産業廃棄物事業場外保管変更届出書 |
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3.産業廃棄物事業場外保管廃止届出書 |
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4.特別管理産業廃棄物事業場外保管届出書 |
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5.特別管理産業廃棄物事業場外保管変更届出書 |
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6.特別管理産業廃棄物事業場外保管廃止届出書 |
上記の保管届出書（1、4）及び変更届出書（2、5）には、下記の添付書類が必要となります。
【添付書類】
(1)届出者が保管の場所を使用する権原を有することを証明する書類
(2)保管の場所の平面図及び付近の見取図
なお、廃止届出書（3、6）には、添付不要です。
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