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更新日：2025年10月15日

産業廃棄物に関する報告書様式集

「廃棄物の処理及び清掃に関する法律」及び「ポリ塩化ビフェニル廃棄物の適正な処理の推進に関する特別措置法」並びに「浜松市産業廃棄物の適正な処理に関する条例」の規定に基づく産業廃棄物各種報告書の様式集です。各報告書の報告対象等をご確認のうえ、必要な様式をダウンロードしご使用ください。

各報告書の提出について

提出方法についての詳細は『産業廃棄物各種報告書の提出について』（オンライン申請、電子メール、郵送、FAX、窓口での提出方法、報告書の受付確認が必要な場合の提出方法等のご案内）をご確認ください。

浜松市では、省資源化のため電子報告を推進しています。可能な限りオンライン申請または電子メールでのご提出をお願いします。（様式集のオンライン申請欄に◎がある報告書はオンライン申請が可能です。）

ファイル形式は、WordやExcelなどオリジナルの形式のままご提出ください。

＜様式等のダウンロードについて＞

ダウンロードする際には、各様式のファイル名をクリックし、ファイルが開いたら「名前を付けて保存」の操作をしてください。
様式の保護の解除は行わないようにお願いします。

排出事業者の方
	報告書等の名称および添付書類等	対象および報告時期	様式・記載例	オンライン申請
1	産業廃棄物処理計画書＜様式第2号の8＞	前年度浜松市内での産業廃棄物排出量が1,000t以上であった事業者【報告時期：毎年4月1日から6月30日まで】	様式・記載例（Excel：86KB）	-
2	産業廃棄物処理計画実施状況報告書＜様式第2号の9＞	前年度に産業廃棄物処理計画書を浜松市へ提出した事業者【報告時期：毎年4月1日から6月30日まで】	様式・記載例（Excel：179KB）	-
3	特別管理産業廃棄物処理計画書＜様式第2号の13＞	前年度浜松市内での特別管理産業廃棄物排出量が50t以上であった事業者【報告時期：毎年4月1日から6月30日まで】	様式・記載例（Excel：81KB）	-
4	特別管理産業廃棄物処理計画実施状況報告書＜様式第2号の14＞	前年度に特別管理産業廃棄物処理計画書を浜松市へ提出した事業者【報告時期：毎年4月1日から6月30日まで】	様式・記載例（Excel：141KB）	-
5	産業廃棄物管理票交付等状況報告書＜様式第3号＞	前年度浜松市内で産業廃棄物又は特別管理産業廃棄物を排出した事業者（電子マニフェスト利用分を除く）【報告時期：毎年4月1日から6月30日まで】	様式（Excel：30KB）記載例（PDF：203KB）よくある質問	◎ 直接入力版（別ウィンドウが開きます）申請フォームに直接報告内容を入力データ添付版（別ウィンドウが開きます） Excelファイル（様式3号）を添付し報告積替保管がある場合はこちら
5	＜様式第3号＞件数の多い場合にご利用ください。		様式（Excel：49KB）
6	措置内容等報告書（紙マニフェスト用）＜様式第4号＞	1.マニフェスト交付の日から90日（特別管理産業廃棄物は60日、E票は180日）以内にその写しの送付を受けない場合【報告期限：上記の期間が経過した日から30日以内】 2.法定事項が未記載のマニフェストの写しの送付を受けた場合【報告期限：当該管理票の写しの送付を受けた日から30日以内】 3.虚偽の記載のあるマニフェストの写しの送付を受けた場合【報告期限：虚偽の記載のあることを知った日から30日以内】 4.収集、運搬又は処分を適正に行うことが困難となるか又は困難となるおそれがある旨の通知を受けた場合【報告期限：上記の通知を受けた日から30日以内】	様式（Word：40KB）記載例（PDF：194KB）	-
7	措置内容等報告書（電子マニフェスト用）＜様式第5号＞		様式（Word：40KB）記載例（PDF：186KB）	-
8	産業廃棄物管理責任者等設置・変更報告書＜第1号様式＞添付書類：特別管理産業廃棄物管理責任者の場合は、資格証の写し	産業廃棄物管理責任者：産業廃棄物を年間10t以上排出する事業者特別管理産業廃棄物管理責任者：特別管理産業廃棄物を排出する事業者【報告期限：設置または変更の日から30日以内】	様式（Word：35KB）記載例（PDF：111KB）	◎ 直接入力版（別ウィンドウが開きます）
9	産業廃棄物管理責任者等廃止報告書＜第2号様式＞	産業廃棄物管理責任者または特別管理産業廃棄物管理責任者を置くことを要しなくなったとき【報告期限：速やかに】	様式（Word：35KB）記載例（PDF：109KB）	◎ 直接入力版（別ウィンドウが開きます）

PCB（ポリ塩化ビフェニル）廃棄物等を保管・所有されている方

PCB特別措置法に基づく各届出書の記入要領（別ウィンドウが開きます）又は【低濃度PCB廃棄物用抜粋（別ウィンドウが開きます）】を参考にご記入ください。

	報告書等の名称および添付書類等	報告対象および報告時期	様式・記載例	オンライン申請
10	PCB廃棄物の保管及び処分状況等届出書（保管事業者及び所有事業者用）＜様式第1号（一）＞正副2部提出（控えが必要な場合は3部）添付書類：新たに保管を開始した場合または保管状況に変更がある場合…廃棄物及び保管場所の写真処分した場合…マニフェストE票またはD票の写し	PCB廃棄物の保管事業者又は高濃度PCB使用製品の所有事業者【報告時期：毎年4月1日から6月30日まで】新たに高濃度PCB廃棄物または高濃度PCB使用製品の所有が判明した場合は、判明後速やかに提出してください。	様式（Excel：55KB）記載例（PDF：167KB）記入要領へのリンクは表の上です。	-
11	PCB廃棄物の保管及び処分状況等届出書（処分業者用）＜様式第1号（二）＞正副2部提出（控えが必要な場合は3部）	PCB廃棄物の処分業者【報告時期：毎年4月1日から6月30日まで】	様式（Excel：39KB）記載例（PDF：136KB）記入要領へのリンクは表の上です。	-
12	PCB廃棄物の保管事業場の変更届出書＜様式第2号＞	PCB廃棄物の保管場所を変更した場合【報告時期：保管の場所又は所在の場所を変更した日から10日以内】	様式（Excel：72KB）記載例（PDF：113KB）記入要領へのリンクは表の上です。	-
13	PCB廃棄物の処分終了又は高濃度PCB使用製品の廃棄終了届出書＜様式第4号＞正副2部提出（控えが必要な場合は3部）添付書類：処分した場合…処分委託契約書の写しまたはマニフェストE票またはD票の写し	保管していた全てのPCB廃棄物の処分を終えた場合、または所有していた全ての高濃度PCB使用製品を廃棄が終了し（使用をやめ）た場合【報告時期：廃棄物の処分委託又は製品の廃棄終了から20日以内】	様式（Excel：35KB）記載例（PDF：117KB）記入要領へのリンクは表の上です。	-
14	承継届出書＜様式第7号＞添付書類：相続の場合…被相続人との続柄を証する書類、相続人の住民票の写し、相続人に法定代理人があるときは、その法定代理人の住民票の写し合併又は分割の場合…合併契約書又は分割契約書の写し、合併後存続する法人若しくは合併により設立した法人又は分割により保管事業者の保管するPCB廃棄物に係る事業の全部若しくは一部を承継した法人の定款及び登記簿の謄本	PCB廃棄物の保管事業者又は高濃度PCB使用製品の所有事業者の地位の承継（法人の分割、合併、承継、個人の相続）があった場合【報告時期：承継後30日以内】	様式（Excel：115KB）記載例（PDF：137KB）記入要領へのリンクは表の上です。	-

収集運搬業許可業者の方

浜松市産業廃棄物の適正な処理に関する条例施行規則第12条により、下記報告については電子報告が義務付けられています。
	報告書等の名称	対象および報告時期等	様式・記載例	オンライン申請
15	産業廃棄物・特別管理産業廃棄物収集運搬状況報告書＜第8号様式＞	浜松市の許可を有する産業廃棄物収集運搬業者の以下の運搬状況排出場所又は処分場所が市内に所在するもの市内に所在する積替保管施設において取り扱うもの ※静岡県の許可業者の方は、浜松市内で積卸しをしても浜松市への報告は不要です。【報告時期：毎年4月1日から6月30日まで】	様式（Excel：45KB）記載例（PDF：75KB）	-
15	＜第8号様式＞報告件数の多い場合にご利用ください。		様式（Excel：74KB）	-

処分業許可業者の方

浜松市産業廃棄物の適正な処理に関する条例施行規則第12条により、下記報告については電子報告が義務付けられています。
	報告書等の名称	対象および報告時期等	様式・記載例	オンライン申請
16	産業廃棄物・特別管理産業廃棄物処分状況報告書＜第9号様式＞	浜松市の許可を有する産業廃棄物処理業者処理実績の有無にかかわらず、報告が必要です。実績が無い場合は「実績無」と記入し報告してください。【報告時期：毎年4月1日から6月30日まで】	様式（Excel：37KB）記載例（PDF：201KB）	-
16	＜第9号様式別紙＞報告件数の多い場合にご利用ください。 15条施設で処理した場合は、1の別紙（2ページ目「産業廃棄物処理施設における処分実績報告書」）もご提出ください。		様式（Excel：187KB）	-

電子マニフェストに関する届出

	報告書等の名称	対象および報告時期	様式・記載例	オンライン申請
17	電子マニフェスト登録等状況報告書の変更について（様式1)	4月26日以降に前年度以前の報告対象マニフェスト情報の修正等が必要となった場合や確定情報に誤りが見つかった場合【報告時期：事由発生後速やかに】	様式（Word：40KB）	-

報告書等の名称

対象および報告時期

様式・記載例

オンライン申請

電子マニフェスト登録等状況報告書の変更について（様式1)

4月26日以降に前年度以前の報告対象マニフェスト情報の修正等が必要となった場合や確定情報に誤りが見つかった場合

【報告時期：事由発生後速やかに】

様式（Word：40KB）

事業場外保管を行う事業者の方

	報告書等の名称	対象および報告時期、添付書類等	様式	オンライン申請
18	1.産業廃棄物事業場外保管届出書＜様式第二号の四＞	建設工事に伴い生ずる産業廃棄物を排出した場所以外で保管する場合で保管の用に供される場所の面積が300平方メートル以上の場所で行うもの報告時期等の詳細は以下をご確認ください。『産業廃棄物の自社保管に関する届出について』（PDF：206KB）保管届出書（1、4）及び変更届出書（2、5）には、以下の添付書類が必要となります。【添付書類】 (1)届出者が保管の場所を使用する権原を有することを証明する書類 (2)保管の場所の平面図及び付近の見取図	様式（Word：53KB）	-
	2.産業廃棄物事業場外保管変更届出書＜様式第二号の五＞		様式（Word：49KB）	-
	3.産業廃棄物事業場外保管廃止届出書＜様式第二号の六＞		様式（Word：48KB）	-
19	4.特別管理産業廃棄物事業場外保管届出書＜様式第二号の十＞		様式（Word：53KB）	-
	5.特別管理産業廃棄物事業場外保管変更届出書＜様式第二号の十一＞		様式（Word：48KB）	-
	6.特別管理産業廃棄物事業場外保管廃止届出書＜様式第二号の十二＞		様式（Word：48KB）	-

このページのよくある質問

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浜松市役所

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月曜～金曜　8時30分～17時15分
（土日祝日、年末年始を除く）
※一部、開庁時間が異なる組織、施設があります。

担当課がわからないときは市民コールセンターへ　
電話番号：053-457-2111（受付時間／8時30分～17時15分）

アクセス

浜松市　法人番号　3000020221309

	報告書等の名称および添付書類等	対象および報告時期	様式・記載例	オンライン申請
1	産業廃棄物処理計画書＜様式第2号の8＞	前年度浜松市内での産業廃棄物排出量が1,000t以上であった事業者【報告時期：毎年4月1日から6月30日まで】	様式・記載例（Excel：86KB）	-
2	産業廃棄物処理計画実施状況報告書＜様式第2号の9＞	前年度に産業廃棄物処理計画書を浜松市へ提出した事業者【報告時期：毎年4月1日から6月30日まで】	様式・記載例（Excel：179KB）	-
3	特別管理産業廃棄物処理計画書＜様式第2号の13＞	前年度浜松市内での特別管理産業廃棄物排出量が50t以上であった事業者【報告時期：毎年4月1日から6月30日まで】	様式・記載例（Excel：81KB）	-
4	特別管理産業廃棄物処理計画実施状況報告書＜様式第2号の14＞	前年度に特別管理産業廃棄物処理計画書を浜松市へ提出した事業者【報告時期：毎年4月1日から6月30日まで】	様式・記載例（Excel：141KB）	-
5	産業廃棄物管理票交付等状況報告書＜様式第3号＞	前年度浜松市内で産業廃棄物又は特別管理産業廃棄物を排出した事業者（電子マニフェスト利用分を除く）【報告時期：毎年4月1日から6月30日まで】	様式（Excel：30KB）記載例（PDF：203KB）よくある質問	◎ 直接入力版（別ウィンドウが開きます）申請フォームに直接報告内容を入力データ添付版（別ウィンドウが開きます） Excelファイル（様式3号）を添付し報告積替保管がある場合はこちら
5	＜様式第3号＞件数の多い場合にご利用ください。		様式（Excel：49KB）
6	措置内容等報告書（紙マニフェスト用）＜様式第4号＞	1.マニフェスト交付の日から90日（特別管理産業廃棄物は60日、E票は180日）以内にその写しの送付を受けない場合【報告期限：上記の期間が経過した日から30日以内】 2.法定事項が未記載のマニフェストの写しの送付を受けた場合【報告期限：当該管理票の写しの送付を受けた日から30日以内】 3.虚偽の記載のあるマニフェストの写しの送付を受けた場合【報告期限：虚偽の記載のあることを知った日から30日以内】 4.収集、運搬又は処分を適正に行うことが困難となるか又は困難となるおそれがある旨の通知を受けた場合【報告期限：上記の通知を受けた日から30日以内】	様式（Word：40KB）記載例（PDF：194KB）	-
7	措置内容等報告書（電子マニフェスト用）＜様式第5号＞		様式（Word：40KB）記載例（PDF：186KB）	-
8	産業廃棄物管理責任者等設置・変更報告書＜第1号様式＞添付書類：特別管理産業廃棄物管理責任者の場合は、資格証の写し	産業廃棄物管理責任者：産業廃棄物を年間10t以上排出する事業者特別管理産業廃棄物管理責任者：特別管理産業廃棄物を排出する事業者【報告期限：設置または変更の日から30日以内】	様式（Word：35KB）記載例（PDF：111KB）	◎ 直接入力版（別ウィンドウが開きます）
9	産業廃棄物管理責任者等廃止報告書＜第2号様式＞	産業廃棄物管理責任者または特別管理産業廃棄物管理責任者を置くことを要しなくなったとき【報告期限：速やかに】	様式（Word：35KB）記載例（PDF：109KB）	◎ 直接入力版（別ウィンドウが開きます）

	報告書等の名称および添付書類等	報告対象および報告時期	様式・記載例	オンライン申請
10	PCB廃棄物の保管及び処分状況等届出書（保管事業者及び所有事業者用）＜様式第1号（一）＞正副2部提出（控えが必要な場合は3部）添付書類：新たに保管を開始した場合または保管状況に変更がある場合…廃棄物及び保管場所の写真処分した場合…マニフェストE票またはD票の写し	PCB廃棄物の保管事業者又は高濃度PCB使用製品の所有事業者【報告時期：毎年4月1日から6月30日まで】新たに高濃度PCB廃棄物または高濃度PCB使用製品の所有が判明した場合は、判明後速やかに提出してください。	様式（Excel：55KB）記載例（PDF：167KB）記入要領へのリンクは表の上です。	-
11	PCB廃棄物の保管及び処分状況等届出書（処分業者用）＜様式第1号（二）＞正副2部提出（控えが必要な場合は3部）	PCB廃棄物の処分業者【報告時期：毎年4月1日から6月30日まで】	様式（Excel：39KB）記載例（PDF：136KB）記入要領へのリンクは表の上です。	-
12	PCB廃棄物の保管事業場の変更届出書＜様式第2号＞	PCB廃棄物の保管場所を変更した場合【報告時期：保管の場所又は所在の場所を変更した日から10日以内】	様式（Excel：72KB）記載例（PDF：113KB）記入要領へのリンクは表の上です。	-
13	PCB廃棄物の処分終了又は高濃度PCB使用製品の廃棄終了届出書＜様式第4号＞正副2部提出（控えが必要な場合は3部）添付書類：処分した場合…処分委託契約書の写しまたはマニフェストE票またはD票の写し	保管していた全てのPCB廃棄物の処分を終えた場合、または所有していた全ての高濃度PCB使用製品を廃棄が終了し（使用をやめ）た場合【報告時期：廃棄物の処分委託又は製品の廃棄終了から20日以内】	様式（Excel：35KB）記載例（PDF：117KB）記入要領へのリンクは表の上です。	-
14	承継届出書＜様式第7号＞添付書類：相続の場合…被相続人との続柄を証する書類、相続人の住民票の写し、相続人に法定代理人があるときは、その法定代理人の住民票の写し合併又は分割の場合…合併契約書又は分割契約書の写し、合併後存続する法人若しくは合併により設立した法人又は分割により保管事業者の保管するPCB廃棄物に係る事業の全部若しくは一部を承継した法人の定款及び登記簿の謄本	PCB廃棄物の保管事業者又は高濃度PCB使用製品の所有事業者の地位の承継（法人の分割、合併、承継、個人の相続）があった場合【報告時期：承継後30日以内】	様式（Excel：115KB）記載例（PDF：137KB）記入要領へのリンクは表の上です。	-

産業廃棄物に関する報告書様式集

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報告書様式集

排出事業者の方

PCB（ポリ塩化ビフェニル）廃棄物等を保管・所有されている方

収集運搬業許可業者の方

処分業許可業者の方

電子マニフェストに関する届出

事業場外保管を行う事業者の方