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更新日:2020年12月10日

産業廃棄物に関する報告書様式集

こちらのページから産業廃棄物排出等に関する報告書等の様式をダウンロードすることができます。
必要な様式をダウンロードし、下記メールアドレスまでご提出ください。
※ダウンロードについて
ダウンロードをする際には(PDFファイル)または(Wordファイル)もしくは(Excelファイル)のアイコンをクリックして、ファイルが開いたら「名前を付けて保存」の操作をしてください。

※各報告書の提出について

浜松市では、省資源を目的として電子報告を推進しております。可能な限り、各報告書の提出については電子メールでの報告をお願いします。
なお、各報告書の書式は変更せず、ワードやエクセルの各ファイル形式のままご提出ください。
提出先は、Email:houkoku_sanpai@city.hamamatsu.shizuoka.jp

当市による報告書の受付確認が必要な方は『産業廃棄物各種報告書の提出について』をご覧ください。

(お知らせ)現在、報告書の受付確認はメールによる返信のみとしております。

※令和2年度は、提出期限についてを延長等の特例があります。

報告書様式集

排出事業者の方

 

様式

WORDまたはEXCELファイル

記載例
(PDF)

1

産業廃棄物処理計画書
<様式第二号の八>
※前年度浜松市内での産業廃棄物排出量が1,000t以上であった事業者

(Excel:238KB)

 

2

産業廃棄物処理計画実施状況報告書
<様式第二号の九>
※前年度に産業廃棄物処理計画書を浜松市へ提出された事業者

(Excel:334KB)

 

3

特別管理産業廃棄物処理計画書
<様式第二号の十三>
※前年度浜松市内での特別管理産業廃棄物排出量が50t以上であった事業者

(Excel:222KB)

 

4

特別管理産業廃棄物処理計画実施状況報告書
<様式第二号の十四>
※前年度に特別管理産業廃棄物処理計画書を浜松市へ提出された事業者

(Excel:249KB)

 

5

産業廃棄物管理票交付等状況報告書

【NEW】<様式第3号>
※前年度浜松市内で産業廃棄物又は特別管理産業廃棄物を排出した事業者(電子マニフェスト利用分を除く)

様式の保護解除を行わないようお願いいたします。


【NEW】<様式第3号>※件数の多い場合にご利用ください。

様式の保護解除を行わないようお願いいたします。

(Excel:63KB)

 


 

(Excel:93KB)

(PDF:78KB)

6

措置内容等報告書(紙マニフェスト用)
<様式第4号>

(Word:39KB)

(PDF:194KB)

7

措置内容等報告書
(電子マニフェスト用)
<様式第5号>

(Word:39KB)

(PDF:186KB)

8

産業廃棄物管理責任者等設置・変更報告書
<第1号様式>
※産業廃棄物を年間10t以上排出される事業者または特別管理産業廃棄物を排出する事業者

(Word:35KB)

(PDF:53KB)

9

産業廃棄物管理責任者等廃止報告書
<第2号様式>

(Word:35KB)

(PDF:52KB)

PCB廃棄物等を保管・所有されている方

10

<様式第1号>ポリ塩化ビフェニル廃棄物の保管及び処分状況等届出書
(PCB廃棄物等を保管・使用されている方)

※前年4月1日から本年3月31日の保管状況をご記入ください。

(Excel:131KB)

(PDF:27KB)

11

<様式第2号>ポリ塩化ビフェニル廃棄物の保管事業場の変更届出書

※変更後10日以内(令和2年度特例:20日以内)

(Excel:69KB) (PDF:14KB)
12

<様式第4号>ポリ塩化ビフェニル廃棄物の処分終了

又は高濃度ポリ塩化ビフェニル使用製品の廃棄終了届出書

(PCB廃棄物等を全て処分した方等)

※廃棄物の処分委託又は製品を廃棄を終了してから20日以内(令和2年度特例:30日以内)

(Excel:79KB) (PDF:15KB)
13

<様式第5号>高濃度ポリ塩化ビフェニル廃棄物の処分

又は高濃度ポリ塩化ビフェニル使用製品の廃棄の特例処分期限日に係る届出書

※処分期間の末日までに

(Excel:70KB) (PDF:14KB)
14

<様式第6号>高濃度ポリ塩化ビフェニル廃棄物の処分又は
高濃度ポリ塩化ビフェニル使用製品の廃棄の特例処分期限日に係る届出事項の変更届出書

※変更後10日以内(令和2年度特例:20日以内)

(Excel:32KB) (PDF:9KB)
15

<様式第7号>承継届出書

※承継後30日以内(令和2年度特例:40日以内)

(Excel:110KB)

(PDF:19KB)

 浜松市産業廃棄物の適正な処理に関する条例施行規則第12条により、下記報告については電子報告が義務付けられています。

収集運搬業許可業者の方

16

産業廃棄物・特別管理産業廃棄物収集運搬状況報告書
<第8号様式>
※浜松市長許可の産業廃棄物収集運搬業者

(Excel:114KB)

(PDF:75KB)

<第8号様式>
※報告件数の多い場合にご利用ください。

 

(Excel:210KB)

-

処分業許可業者の方

17

1.産業廃棄物・特別管理産業廃棄物処分状況報告書
<第9号様式>
※浜松市長許可の産業廃棄物処分業業者

保護の解除を行わないようお願いいたします。

(Excel:88KB)

(PDF:185KB)

2.<第9号様式別紙>
※報告件数の多い場合にご利用ください。

※15条施設で処理した場合は、1の別紙(2ページ目「産業廃棄物処理施設における処分実績報告書」)もご提出ください。

保護の解除を行わないようお願いいたします。

(Excel:438KB)

-

 


 

産業廃棄物の自社保管に関する届出について

平成23年4月1日に、改正廃棄物の処理及び清掃に関する法律が施行されました。
この改正内容の一つには「排出事業者は、建設工事に伴って生じる産業廃棄物を、排出した事業場の外において自ら保管(保管の用に供される場所の面積が300平方メートル以上の場所で行うものに限る。)を行うときは、原則としてあらかじめ浜松市長に届出をしなければならない」ことが規定されています。(R2年度特例:新型インフルエンザ等に起因するやむを得ない理由によって行う場合には事後届出も可)
詳細は『産業廃棄物の自社保管に関する届出について』(PDF:206KB)をご覧ください。

種類

様式

WORDファイル

産業廃棄物

1.産業廃棄物事業場外保管届出書
<様式第二号の四>

(Word:70KB)

 

2.産業廃棄物事業場外保管変更届出書
<様式第二号の五>

(Word:65KB)

3.産業廃棄物事業場外保管廃止届出書
<様式第二号の六>

(Word:66KB)

特別管理産業廃棄物

4.特別管理産業廃棄物事業場外保管届出書
<様式第二号の十>

(Word:52KB)

5.特別管理産業廃棄物事業場外保管変更届出書
<様式第二号の十一>

(Word:64KB)

6.特別管理産業廃棄物事業場外保管廃止届出書
<様式第二号の十二>

(Word:66KB)

上記の保管届出書(1、4)及び変更届出書(2、5)には、下記の添付書類が必要となります。

【添付書類】

(1)届出者が保管の場所を使用する権原を有することを証明する書類

(2)保管の場所の平面図及び付近の見取図

なお、廃止届出書(3、6)には、添付不要です。

このページのよくある質問

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お問い合わせ

浜松市役所環境部産業廃棄物対策課

〒432-8023 浜松市中区鴨江三丁目1-10 鴨江分庁舎

電話番号:053-453-6110

ファクス番号:053-453-6001

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