公害・環境法令に係る届出書のダウンロード

令和6年1月1日に浜松市の行政区が7区から3区に変わります。これに伴い、すでに届出されている住所や所在地が変更となりますが、氏名等変更届のご提出は不要です。令和6年1月1日以降の届出については新区名をご記入ください。

公害防止、環境保全に関する法令等(法令、静岡県条例、浜松市条例)に基づく届出書、報告書等の様式(PDF、Ms-Word又はMs-Excel)をダウンロードできますので御利用ください。

＜押印廃止の対応について＞
・届出受付時に、参考事項(各届出書の最終ページ)の記載を確認します。事前に記入しご持参下さい。
・持参者の本人確認のため、名刺の提出や身分証の提示をお願いしますので、名刺や所属する会社名のわかる身分証等をご持参ください。
・委任状については、これまで通り押印が必要です。
・届出内容の確認のため、本社又は事業場に連絡する場合があります。

※窓口での受付のほかに、電子メールや郵送による受付も対応しています。郵送の場合は、手続き完了後に控えをお送りするため、切手を貼った返信用封筒を同封してください。また、事前確認等が必要な場合は対応が可能ですので、環境保全課に電話(大気・騒音対策グループ：053-453-6170、水質保全グループ：053-453-6144)又はメール(共通：kankyoho@city.hamamatsu.shizuoka.jp)にてご連絡ください。

区分	法令等	提出部数	提出先
公害・環境法令	大気汚染防止法	2	環境保全課
	水質汚濁防止法	2
	騒音規制法	2
	振動規制法	2
	悪臭防止法	2
	ダイオキシン類対策特別措置法	2
	土壌汚染対策法	1
	特定工場における公害防止組織の整備に関する法律	2
県条例	静岡県生活環境の保全等に関する条例	2
県条例	静岡県地下水の採取に関する条例	4
市条例	浜松市旧細江地域自治区及び旧三ケ日地域自治区地下水の採取の適正化に関する条例	2	北区役所 (令和6年1月1日以降は環境保全課)

ダウンロードメニュー

種類	届出書、報告書等	PDF	Word (Excel)
大気関係	揮発性有機化合物排出施設設置(使用、変更)届出書	（PDF：96KB）	（Excel：34KB）
	ばい煙発生施設設置(使用、変更)届出書	（PDF：134KB）	（Excel：53KB）
	実施制限期間短縮願	（PDF：28KB）	（Excel：15KB）
	一般粉じん発生施設設置(使用、変更)届出書	（PDF：125KB）	（Excel：60KB）
	特定粉じん発生施設設置(使用、変更)届出書	（PDF：113KB）	（Excel：40KB）
	石綿事前調査結果報告書(電子申請システムを利用できない場合に限る)	（PDF：109KB）	（Excel：35KB）
	特定粉じん排出等作業実施届出書	（PDF：146KB）	（Excel：50KB）
	特定粉じん排出等作業完了報告書	（PDF：109KB）	（Excel：35KB）
	ダイオキシン類対策特別措置法特定施設設置(使用、変更)届出書	（PDF：123KB）	（Excel：55KB）
	水銀排出施設設置(使用、変更)届出書	（PDF：114KB）	（Excel：42KB）
	水銀排出施設設置(使用、変更)届出書【記載例】	（PDF：127KB）
	使用廃止届出書(ばい煙、一般粉じん、特定粉じん、ダイオキシン類、水銀)	（PDF：81KB）	（Excel：28KB）
	ダイオキシン類測定結果報告書	（PDF：96KB）	（Excel：31KB）
水質関係	特定施設設置(使用、構造等変更)届出書	（PDF：195KB）	（Excel：96KB）
	特定施設設置(使用、構造等変更)届出書【記載例】	（PDF：181KB）	（Excel：85KB）
	汚水に係る特定施設の構造等変更届出書(放流先変更)	（PDF：81KB）	（Excel：31KB）
	特定施設使用廃止届出書	（PDF：40KB）	（Excel：16KB）
	実施制限期間短縮願	（PDF：29KB）	（Excel：15KB）
	ダイオキシン類対策特別措置法特定施設設置(使用、変更)届出書	（PDF：123KB）	（Excel：55KB）
	ダイオキシン類測定結果報告書	（PDF：96KB）	（Excel：31KB）
騒音・振動関係	騒音に係る特定施設設置(使用)届出書	（PDF：86KB）	（Excel：27KB）
	騒音に係る特定施設の種類ごとの数変更届出書	（PDF：85KB）	（Excel：27KB）
	騒音の防止の方法変更届出書	（PDF：79KB）	（Excel：26KB）
	振動に係る特定施設設置(使用)届出書	（PDF：86KB）	（Excel：26KB）
	振動に係る特定施設の種類及び能力ごとの数(使用の方法)変更届出書	（PDF：84KB）	（Excel：27KB）
	振動の防止の方法変更届出書	（PDF：77KB）	（Excel：26KB）
	特定施設使用全廃(特定作業廃止)届出書	（PDF：40KB）	（Excel：15KB）
	特定建設作業実施届出書	（PDF：131KB）	（Excel：44KB）
	特定作業実施届出書	（PDF：69KB）	（Excel：22KB）
悪臭関係	悪臭に係る特定施設設置(使用、変更)届出書	（PDF：99KB）	（Excel：34KB）
悪臭関係	使用廃止届出書	（PDF：34KB）	（Excel：14KB）
大気・水質・騒音・振動・悪臭共通	氏名等変更届出書	（PDF：45KB）	（Excel：17KB）
大気・水質・騒音・振動・悪臭共通	承継届出書	（PDF：53KB）	（Excel：18KB）
特定工場関係	公害防止統括者(代理者)選任、解任・死亡届出書	（PDF：30KB）	（Word：25KB）
	公害防止管理者(代理者)選任、解任・死亡届出書	（PDF：59KB）	（Word：35KB）
	公害防止主任管理者(代理者)選任、解任・死亡届出書	（PDF：32KB）	（Word：28KB）
新増設協議関係	工場若しくは事業場の新設又は施設の増設に係る協議書	（PDF：157KB）	（Excel：61KB）
新増設協議関係	工場若しくは事業場の新設又は施設の増設に係る協議免除届出書	（PDF：74KB）	（Excel：24KB）
土壌・地下水関係	土壌汚染状況調査結果報告書(法第3条第1項本文)	（PDF：42KB）	（Word：29KB）
	特定有害物質の種類の通知申請書	（PDF：37KB）	（Word：28KB）
	土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書	（PDF：37KB）	（Word：28KB）
	承継届出書	（PDF：34KB）	（Word：28KB）
	土地利用方法変更届出書	（PDF：33KB）	（Word：28KB）
	一定の規模以上の土地の形質の変更届出書	（PDF：40KB）	（Word：36KB）
	一定の規模以上の土地の形質の変更届出書に関するリーフレット【記載例】	（PDF：801KB）
	土壌汚染状況調査結果報告書(法第3条第8項、法第4条第2項、法第4条第3項)	（PDF：46KB）	（Word：39KB）
	土壌汚染状況調査結果報告書(法第5条第1項)	（PDF：40KB）	（Word：33KB）
	汚染除去等計画書(新規・変更)	（PDF：59KB）	（Word：49KB）
	工事完了報告書	（PDF：50KB）	（Word：34KB）
	実施措置完了報告書	（PDF：37KB）	（Word：33KB）
	帯水層の深さに係る確認申請書	（PDF：38KB）	（Word：28KB）
	実施措置と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書	（PDF：39KB）	（Word：31KB）
	地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更の確認申請書	（PDF：48KB）	（Word：32KB）
	形質変更時要届出区域における土地の形質の変更届出書	（PDF：47KB）	（Word：33KB）
	施行管理方針に係る確認申請書・変更届出書	（PDF：47KB）	（Word：48KB）
	施行管理方針の確認を受けた土地内における土地の形質の変更届出書	（PDF：53KB）	（Word：33KB）
	施行管理方針の確認を受けた土地の汚染状態が人為等に由来することが確認された場合等の届出書	（PDF：44KB）	（Word：32KB）
	施行管理方針の廃止届出書	（PDF：43KB）	（Word：32KB）
	指定の申請書	（PDF：36KB）	（Word：28KB）
	要措置区域等に搬入された土壌に係る届出書	（PDF：45KB）	（Word：33KB）
	搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書	（PDF：53KB）	（Word：28KB）
	汚染土壌の区域外搬出届出書	（PDF：48KB）	（Word：35KB）
	汚染土壌の区域外搬出変更届出書	（PDF：42KB）	（Word：28KB）
	非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書	（PDF：49KB）	（Word：34KB）
	搬出汚染土壌の(運搬・処理)状況確認届出書	（PDF：48KB）	（Word：37KB）
	汚染土壌処理業許可申請書	（PDF：53KB）	（Word：37KB）
	汚染土壌処理業に係る変更許可申請書	（PDF：47KB）	（Word：30KB）
	汚染土壌処理業に係る変更届出書	（PDF：38KB）	（Word：28KB）
	汚染土壌処理業に係る(休止・廃止・再開)届出書	（PDF：44KB）	（Word：35KB）
	廃止措置実施報告書	（PDF：43KB）	（Word：29KB）
	汚染土壌処理業譲渡及び譲受承認申請書	（PDF：41KB）	（Word：35KB）
	合併・分割承認申請書	（PDF：41KB）	（Word：29KB）
	相続承認申請書	（PDF：41KB）	（Word：28KB）
	汚染土壌処理業許可証の(書換え・再交付)申請書	（PDF：34KB）	（Word：33KB）
地下水関係(県条例)	揚水設備設置届出書	（PDF：75KB）	（Word：40KB）
	氏名等変更届出書	（PDF：31KB）	（Word：27KB）
	揚水設備等変更届出書	（PDF：66KB）	（Word：31KB）
	揚水設備工事完了届出書	（PDF：60KB）	（Word：30KB）
	揚水設備廃止届出書	（PDF：37KB）	（Word：27KB）
	承継届出書	（PDF：31KB）	（Word：27KB）
	地下水採取量等報告書	（PDF：34KB）	（Word：27KB）
	地下水採取量等報告書(別紙)	（PDF：35KB）	（Excel：17KB）
	水量測定器設置報告書	（PDF：39KB）	（Word：27KB）
	過去3年間の地下水採取量	（PDF：23KB）	（Word：18KB）
	地下水等の使用計画書	（PDF：45KB）	（Word：21KB）
	期間短縮申請書	（PDF：28KB）	（Word：18KB）
	ポンプ口径決定協議書	（PDF：30KB）	（Word：18KB）
	承継証明書	（PDF：18KB）	（Word：18KB）
地下水関係(市条例)	井戸届出書	（PDF：68KB）	（Word：28KB）
	氏名等変更届出書	（PDF：23KB）	（Word：21KB）
	井戸変更届出書	（PDF：71KB）	（Word：29KB）
	井戸工事完了届出書	（PDF：53KB）	（Word：25KB）
	井戸廃止届出書	（PDF：23KB）	（Word：21KB）
	井戸承継届出書	（PDF：24KB）	（Word：21KB）
地下水関係(市要綱)	揚水設備設置届出書	（PDF：80KB）	（Word：45KB）
	氏名等変更届出書	（PDF：21KB）	（Word：31KB）
	揚水設備等変更届出書	（PDF：61KB）	（Word：39KB）
	揚水設備工事完了届出書	（PDF：55KB）	（Word：36KB）
	揚水設備廃止届出書	（PDF：54KB）	（Word：66KB）
	承継届出書	（PDF：46KB）	（Word：54KB）
	地下水採取量等報告書	（PDF：41KB）	（Word：43KB）
事故対応	事故報告書	（PDF：28KB）	（Word：24KB）
	事故報告書【記載例】	（PDF：57KB）
	改善計画書	（PDF：21KB）	（Word：24KB）
	改善計画書【記載例】	（PDF：41KB）
	改善措置完了届	（PDF：22KB）	（Word：24KB）
	改善措置完了届【記載例】	（PDF：39KB）
	再発防止策報告書	（PDF：25KB）	（Word：24KB）
	再発防止策報告書【記載例】	（PDF：54KB）
公害未然防止	工場等新(増・改)築計画書	（PDF：140KB）	（Excel：36KB）
公害未然防止	工場等新(増・改)築計画書【記載例】	（PDF：160KB）
土地利用事業	土地利用事業の事前協議協議事項確認表	（PDF：83KB）	（Excel：26KB）