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更新日：2024年1月1日
様式等ダウンロード
1.新規指定申請
病院又は診療所用
| 1 | 記入要領 | ― | （PDF：113KB） |
| 2 | 指定(変更）申請書（第1号様式） | （Word：35KB） | （PDF：41KB） |
| 3 | 主として担当する医師又は歯科医師の経歴書（別紙1） | （Word：43KB） | （PDF：33KB） |
| 4 | 自立支援医療を行うために必要な設備及び体制の概要（別紙2） | （Word：40KB） | （PDF：32KB） |
| 5 | 研究内容に関する証明書（別紙3） | （Word：39KB） | （PDF：22KB） |
| 6 | 人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書（別紙4） | （Word：43KB） | （PDF：22KB） |
| 7 | 中心静脈栄養法等に関する臨床実績証明書（別紙5） | （Word：56KB） | （PDF：21KB） |
| 8 |
主として担当する医師の心臓移植術後の抗免疫療法に関する 臨床実績証明書（別紙6） |
（Word：33KB） | （PDF：20KB） |
| 9 |
連携機関の医師の心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書 （別紙7） |
（Word：37KB） | （PDF：23KB） |
| 10 |
主として担当する医師の肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証 明書（別紙8） |
（Word：33KB） | （PDF：20KB） |
| 11 |
連携機関の医師の肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書 （別紙9） |
（Word：37KB） | （PDF：23KB） |
| 12 | 心臓移植症例申立書（別紙20） | （Word：30KB） | （PDF：24KB） |
| 13 | 腎移植症例申立書（別紙21） | （Word：36KB） | （PDF：28KB） |
| 14 | 肝臓移植症例申立書（別紙22） | （Word：36KB） | （PDF：28KB） |
| 15 | 歯科矯正症例申立書（別紙23） | （Word：51KB） | （PDF：34KB） |
| 16 | 誓約事項※誓約事項については必ず確認をしてください | ― | （PDF：47KB） |
平成30年10月1日から役員届、役員の変更に伴う届出は不要となりました。
【その他添付書類等】※A4サイズにまとめてください。
- 医師又は歯科医師免許証の写し
- 主として担当する医師又は歯科医師の専門医等である旨の証明証の写し
- 設備の設置場所がわかる見取図又は平面図など
薬局用
| 1 | 記入要領 | ― | （PDF：212KB） |
| 2 | 指定申請書（第2号様式） | （Word：38KB） | （PDF：35KB） |
| 3 | 経歴書（管理薬剤師）（別紙11） | （Word：44KB） | （PDF：43KB） |
| 4 | 調剤のために必要な設備・施設の概要（別紙12） | （Word：39KB） | （PDF：39KB） |
| 5 | 誓約事項※誓約事項については必ず確認をしてください | ― | （PDF：47KB） |
| 6 | 承諾書(別紙24) | （Word：21KB） | （PDF：34KB） |
平成30年10月1日から役員届、役員の変更に伴う届出は不要となりました。
【その他添付書類等】※A4サイズにまとめてください。
- 薬局開設許可証の写し
- 薬局内のレイアウトがわかるもの（薬局の見取図等）
- 身体障害者に配慮した設備構造が確保されていることが確認できる写真
- 管理薬剤師の薬剤師免許証の写し
- 研修認定薬剤師証の写し（常勤の研修認定薬剤師がいないときは提出） など
指定訪問看護事業者等用
| 1 | 指定申請書（第3号様式） | （Word：33KB） | （PDF：32KB） |
| 2 |
訪問看護ステーション等において指定訪問看護若しくは指定老人訪問看護又は 指定居宅サービスに従事する職員の定数（別紙13） |
（Word：28KB） | （PDF：20KB） |
| 3 | 誓約事項※誓約事項については必ず確認をしてください | ― | （PDF：47KB） |
平成30年10月1日から役員届、役員の変更に伴う届出は不要となりました。
【その他添付書類等】※A4サイズにまとめてください。
- 従事する職員の職種に関する免許証の写し及び直近1か月の従事者勤務割表
- 指定居宅介護支援事業所や指定訪問看護事業所の運営規程及び事業所案内など
2.指定更新
病院・診療所用
| 1 | 記入要領 | ― | （PDF：68KB） |
| 2 | 指定更新申請書（第3号様式の2） | （Word：35KB） | （PDF：42KB） |
| 3 | 自立支援医療を行うために必要な設備及び体制の概要（別紙2） | （Word：40KB） | （PDF：32KB） |
| 4 | 誓約事項※誓約事項については必ず確認をしてください | ― |
平成30年10月1日から役員届、役員の変更に伴う届出は不要となりました。
薬局用
| 1 | 記入要領― | ― | （PDF：121KB） | |
| 2 | 指定更新申請書（第3号様式の3） | （Word：33KB） | （PDF：33KB） | |
| 3 | 調剤のために必要な設備・施設の概要（別紙12） | （Word：39KB） | （PDF：39KB） | |
| 4 | 誓約事項※誓約事項については必ず確認をしてください― | ― | （PDF：47KB） | |
平成30年10月1日から役員届、役員の変更に伴う届出は不要となりました。
【その他添付書類等】※A4サイズにまとめてください。
- 薬局内のレイアウトがわかるもの（薬局の見取図等）
- 身体障害者に配慮した設備構造が確保されていることが確認できる写真
指定訪問看護事業者等
| 1 | 指定更新申請書（第3号様式の4） | （Word：35KB） | （PDF：34KB） |
| 2 |
訪問看護ステーション等において指定訪問看護若しくは指定老人訪問看護 又は指定居宅サービスに従事する職員の定数（別紙13） |
（Word：28KB） | （PDF：20KB） |
| 3 | 誓約事項※誓約事項については必ず確認をしてください | ― | （PDF：47KB） |
平成30年10月1日から役員届、役員の変更に伴う届出は不要となりました。
【その他添付書類等】※A4サイズにまとめてください。
- 従事する職員の職種に関する免許証の写し及び直近1か月の従事者勤務割表
- 指定居宅介護支援事業所や指定訪問看護事業所の運営規程及び事業所案内など
3.変更届
病院又は診療所用
| 1 | 記入要領 | ― | （PDF：81KB） |
| 2 | 変更届出書（第4号様式） | （Word：31KB） | （PDF：24KB） |
| 3 | 主として担当する医師又は歯科医師の経歴書（別紙1） | （Word：43KB） | （PDF：33KB） |
| 4 | 自立支援医療を行うために必要な設備及び体制の概要（別紙2） | （Word：40KB） | （PDF：32KB） |
| 5 | 研究内容に関する証明書（別紙3） | （Word：39KB） | （PDF：22KB） |
| 6 | 人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書（別紙4） | （Word：43KB） | （PDF：22KB） |
| 7 | 中心静脈栄養法等に関する臨床実績証明書（別紙5） | （Word：56KB） | （PDF：21KB） |
| 8 |
主として担当する医師の心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床 実績証明書（別紙6） |
（Word：33KB） | （PDF：20KB） |
| 9 |
連携機関の医師の心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床 実績証明書（別紙7） |
（Word：37KB） | （PDF：23KB） |
| 10 |
主として担当する医師の肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床 実績証明書（別紙8）
|
（Word：33KB） | （PDF：20KB） |
| 11 |
連携機関の医師の肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床 実績証明書（別紙9） |
（Word：37KB） | （PDF：23KB） |
| 12 | 心臓移植症例申立書（別紙20） | （Word：30KB） | （PDF：24KB） |
| 13 | 腎移植症例申立書（別紙21） | （Word：36KB） | （PDF：28KB） |
| 14 | 肝臓移植症例申立書（別紙22） | （Word：36KB） | （PDF：28KB） |
| 15 | 歯科矯正症例申立書（別紙23） | （Word：51KB） | （PDF：34KB） |
平成30年10月1日から役員届、役員の変更に伴う届出は不要となりました。
【その他添付書類等】※A4サイズにまとめてください。
- 医師又は歯科医師免許証の写し
- 主として担当する医師又は歯科医師の専門医等である旨の証明証の写し
- 設備の設置場所がわかる見取図又は平面図など
薬局用
| 1 | 記入要領 | ― | （PDF：154KB） |
| 2 | 変更届出書（第4号様式） | （Word：31KB） | （PDF：24KB） |
| 3 | 経歴書（管理薬剤師）（別紙11） | （Word：44KB） | （PDF：43KB） |
| 4 | 調剤のために必要な設備・施設の概要（別紙12） | （Word：39KB） | （PDF：39KB） |
| 5 | 承諾書（別紙24） | （Word：21KB） |
平成30年10月1日から役員届、役員の変更に伴う届出は不要となりました。
【その他添付書類等】※A4サイズにまとめてください。
- 薬局内のレイアウトがわかるもの（薬局の見取図等）
- 身体障害者に配慮した設備構造が確保されていることが確認できる写真
- 管理薬剤師の薬剤師免許証の写し
- 研修認定薬剤師証の写し(常勤の研修認定薬剤師がいないときは承諾書) など
指定訪問看護事業者等用
| 1 | 変更届出書（第4号様式） | （Word：31KB） | （PDF：24KB） |
| 2 |
訪問看護ステーション等において指定訪問看護若しくは指定老人訪問看護 又は指定居宅サービスに従事する職員の定数（別紙13） |
（Word：28KB） | （PDF：20KB） |
平成30年10月1日から役員届、役員の変更に伴う届出は不要となりました。
【その他添付書類等】※A4サイズにまとめてください。
- 従事する職員の職種に関する免許証の写し及び直近1か月の従事者勤務割表
- 指定居宅介護支援事業所や指定訪問看護事業所の運営規程及び事業所案内など
4.辞退届
各医療機関共通
| 1 | 指定自立支援医療機関辞退申出書（第6号様式） | （Word：31KB） | （PDF：26KB） |
5.休止・廃止・再開・処分届
各医療機関共通
| 1 | 指定自立支援医療機関（休止・廃止・再開・処分）届出書（第5号様式） | （Word：35KB） | （PDF：40KB） |
6.指定要領
| 1 | 浜松市指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定要領 | ― | （PDF：476KB） |
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