更新日：2024年3月27日

予防接種受託医療機関の皆様へ（通知等）

• 新型コロナウイルスワクチン受託医療機関の皆様へ（通知等）
• 予防接種後副反応疑い報告制度
• コッホ現象事例報告
• 定期予防接種における間違いを防ぐために（接種間隔や公費対象年齢などの確認）
• 通知
• ワクチンの供給状況について（厚生労働省ホームページ）（別ウィンドウが開きます）
• 予防接種予診票
• その他

 

 予防接種後副反応疑い報告制度

予防接種法に基づいて、定期の予防接種等を受けた方が、予防接種後に報告基準（PDF：247KB）を満たす症状が起きた場合には、独立行政法人医薬品医療機器総合機構（PMDA）へ報告（副反応疑い報告）をお願いします。

※任意接種の場合でも、副反応疑い報告は必要になります。記載する様式は定期接種と同じですが、氏名欄はイニシャルのみとしてください。

報告の方法

次のいずれかの方法で、報告をお願いします。※記載方法については、記入要領（PDF：425KB）をご確認ください。

方法	報告先　※浜松市への報告は不要
1.電子報告受付サイト（別ウィンドウが開きます）で作成し、提出する	独立行政法人医薬品医療機器総合機構（PMDA）へウェブサイトから電子的に報告する
2.副反応疑い報告書入力アプリ（別ウィンドウが開きます）で作成し、右記報告先へFAXで送付する	独立行政法人医薬品医療機器総合機構（PMDA）へFAXで送付する 新型コロナワクチン専用FAX 0120-011-126 その他のワクチン用FAX 0120-176-146
3.副反応疑い報告書（Excel：53KB）に記入して、右記報告先へFAXで送付する ※症状が急性散在性脳脊髄炎、ギラン・バレ症候群または血小板減少を伴う血栓症と疑われる場合は、それぞれ以下の調査票も作成して送付してください。 急性散在性脳脊髄炎（ADEM）調査票（Excel：24KB） ギラン・バレ症候群（GBS）調査票（Excel：25KB） 血栓症（TTS）調査票（Excel：36KB） 心筋炎調査票（Excel：31KB） 心膜炎調査票（Excel：30KB）

 

 コッホ現象事例報告

BCGワクチンを接種後、以下に該当した場合は浜松市へコッホ現象事例報告書（PDF：43KB）の提出をお願いします。

• 被接種者が医療機関を受診し、当該医師がコッホ現象と診断した場合
• コッホ現象を疑い、他医療機関を紹介した場合

※他医療機関を紹介した場合は検査結果が判明し次第、判定結果を浜松市へ報告してください。

 予防接種における間違いを防ぐために（接種間隔や公費対象年齢などの確認）

予防接種を有効かつ安全に実施するため、予防接種前の確認の際にご活用ください。

予防接種における接種間隔や公費対象年齢などの確認	接種間隔フローチャート（PDF：223KB） ロタ ヒブ 小児用肺炎球菌 4種混合 ヒトパピローマウイルス 日本脳炎
外部リンク	静岡県ホームページ（別ウィンドウが開きます） 厚生労働省ホームページ（別ウィンドウが開きます）

 通知

• 予防接種通知一覧

 予防接種予診票

浜松市で実施している定期予防接種の日本語版予診票の一部と外国語版（英語・ポルトガル語）予診票を掲載いたしました。対象の方の予防接種の際にご利用ください。複写式ではありませんので浜松市へはコピーをご提出ください。

使用の際の確認事項

• ワクチンの種類
• 接種間隔
• 公費対象年齢
• 接種量

などご確認の上、提出をお願いいたします。

日本語版予防接種予診票

ジフテリア・破傷風混合（DT） 乳幼児用	日本語（DT乳）（PDF：57KB）
不活化ポリオ	日本語（ポリオ）（PDF：56KB）
麻しん（1期・2期）	日本語（麻しん）（PDF：60KB）
風しん（1期・2期）	日本語（風しん）（PDF：60KB）

掲載されていない日本語版の予防接種予診票は、複写式の冊子を作成しています。配布につきましては、下記お問い合わせ先までご連絡ください。

HPVワクチン予診票関係

• 9価ワクチン接種時の予診票記載例（PDF：126KB）

外国語版（英語・ポルトガル語）予防接種予診票

ロタ			英語予診票（ロタ）（PDF：113KB） 英語説明書（ロタ）（PDF：396KB）	ポルトガル語予診票（ロタ）（PDF：120KB） ポルトガル語説明書（ロタ）（PDF：652KB）
Hib			英語（Hib）（PDF：646KB）	ポルトガル語（Hib）（PDF：754KB）
小児用肺炎球菌			英語（小児肺炎）（PDF：165KB）	ポルトガル語（小児肺炎）（PDF：169KB）
B型肝炎			英語（B肝）（PDF：171KB）	ポルトガル語（B肝）（PDF：170KB）
4種混合（DPT-IPV）			英語（4混）（PDF：172KB）	ポルトガル語（4混）（PDF：173KB）
ジフテリア・破傷風混合（DT）		乳幼児用	英語（DT乳）（PDF：169KB）	ポルトガル語（DT乳）（PDF：172KB）
		児童用	英語（DT児）（PDF：164KB）	ポルトガル語（DT児）（PDF：168KB）
不活化ポリオ			英語（ポリオ）（PDF：170KB）	ポルトガル語（ポリオ）（PDF：172KB）
BCG			英語（BCG）（PDF：165KB）	ポルトガル語（BCG）（PDF：168KB）
麻しん・風しん混合（MR）			英語（MR）（PDF：167KB）	ポルトガル語（MR）（PDF：173KB）
麻しん			英語（麻しん）（PDF：167KB）	ポルトガル語（麻しん）（PDF：173KB）
風しん			英語（風しん）（PDF：167KB）	ポルトガル語（風しん）（PDF：172KB）
水痘			英語（水痘）（PDF：170KB）	ポルトガル語（水痘）（PDF：171KB）
日本脳炎	乳幼児用		英語（日脳乳）（PDF：181KB）	ポルトガル語（日脳乳）（PDF：197KB）
	児童用		英語（日脳児）（PDF：174KB）	ポルトガル語（日脳児）（PDF：195KB）
	13歳以上用	保護者同伴あり	英語（日脳同伴あり）（PDF：177KB）	ポルトガル語（日脳同伴あり）（PDF：218KB）
		保護者同伴なし	英語（日脳同伴なし）（PDF：353KB）	ポルトガル語（日脳同伴なし）（PDF：347KB）
ヒトパピローマウイルス（HPV)		保護者同伴あり	英語（HPV同伴あり）（PDF：75KB）	ポルトガル語（HPV同伴あり）（PDF：233KB）
		保護者同伴なし	英語（HPV同伴なし）（PDF：84KB）	ポルトガル語（HPV同伴なし）（PDF：241KB）
高齢者用肺炎球菌			英語（高肺炎）（PDF：384KB）	ポルトガル語（高肺炎）（PDF：366KB）
高齢者用インフルエンザ			英語予診票（PDF：168KB） 英語説明書（PDF：86KB）	ポルトガル語予診票（PDF：180KB） ポルトガル語説明書（PDF：78KB）

風しん追加的対策	風しん抗体検査受診票	英語（抗体）（PDF：127KB）	ポルトガル語（抗体）（PDF：156KB）
	風しんの第5期の定期接種予診票	英語（MR5期）（PDF：338KB）	ポルトガル語（MR5期）（PDF：447KB）

※Excel形式の予診票は健康増進課までお問い合わせください。

予診票の質問項目にある「予防接種と子どもの健康」の外国語版は、予防接種リサーチセンターのホームページからダウンロードできます。

 その他

風しんについて

平成30年度には首都圏を中心に風しんが流行しました。

医療機関の皆様におかれましては、風しんの抗体検査および予防接種の検討など風しんに対する一層の対策へのご協力をお願いします。

• 風しん抗体検査
• 風しんの追加的対策

 

 

 関連リンク（外部サイトへリンク）

• 厚生労働省予防接種情報（別ウィンドウが開きます）
• 厚生労働省検疫所FORTH（別ウィンドウが開きます）
• 国立感染症研究所感染症情報センター予防接種のページ（別ウィンドウが開きます）
• 公益財団法人予防接種リサーチセンター外国語版「予防接種と子どもの健康」（別ウィンドウが開きます）

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