住民税非課税世帯（世帯全員が非課税）に属する方の自己負担の免除について

お近くの健康づくりセンターまたは健康増進課

【高齢者用肺炎球菌】

• 誕生日によって接種期限が異なりますので、各自ご確認いただき期限内に申請してください。

【インフルエンザ】

• 令和7年1月31日（金曜日）午後5時

【新型コロナウイルス】

• 令和7年3月31日（月曜日）午後5時

• 自己負担金免除申請書兼同意書【第1号様式】（PDF：709KB）
• 予防接種券
• 窓口申請の場合は、窓口に来る方の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証など）をお持ちください。
  なお、事前に自己負担金免除申請書兼同意書に被接種者が署名できない場合は、被接種者の認印が必要です。

※郵送申請の場合、券の発行までに2週間程度かかる場合があります。余裕をもって申請してください。

被接種者または同一世帯員の住民税が浜松市以外で課税されている場合

• 浜松市が確認する課税年度について、該当者の住民税が非課税であることを証明する書類

※詳しくは、以下の「浜松市で住民税の課税状況が確認できない方について」をご覧いただくか、お近くの健康づくりセンターまたは健康増進課までお問い合わせください。

成年後見人等（成年後見人、保佐人、補助人）からの申請の場合

• 免除申請を行う権限が付与されていることがわかる書類（写し）

代理人（被接種者本人以外）が申請する場合

• 委任欄への被接種者氏名（被接種者本人の署名または記名押印が必要です。）

＜施設等で利用者分をとりまとめて申請する場合（申請者が施設等）＞

• 自己負担金免除申請書等（施設等とりまとめ用）（Word：29KB）

※「浜松市成人予防接種に係る自己負担金免除申請書」は1枚、「委任状及び同意書」は被接種者1人につき1枚を提出してください。

• 予防接種券
• 【提示】提出者が施設等職員であることを証明するもの（職員証等）
• 被接種者または同一世帯員の住民税が浜松市以外で課税されている場合
  浜松市が確認する課税年度について、該当者の住民税が非課税であることを証明する書類

※詳しくは、以下の「浜松市で住民税の課税状況が確認できない方について」をご覧いただくか、お近くの健康づくりセンターまたは健康増進課までお問い合わせください

令和6年6月15日までに接種予定

前年度（令和5年度）の課税状況

　令和5年1月1日現在、浜松市外に住民登録がある方

令和6年6月16日以降に接種予定

現年度（令和6年度）の課税状況

　令和6年1月1日現在、浜松市外に住民登録がある方