申請書一覧(給付)

C1.介護給付費請求取り下げ申立書

（Word：92KB）：（Excel：60KB）

C2.介護予防・日常生活支援総合事業費請求取り下げ申立書

（Word：80KB）：（Excel：58KB）

C3.利用者負担額減額・免除申請書（旧措置入所者）

（Word：38KB）：（PDF：18KB）

C4.特定負担限度額認定申請書（旧措置入所者）

（Word：43KB）：（PDF：40KB）

C5.償還払い支給申請書

（Word：47KB）：（PDF：35KB）

C6.軽度者に係る福祉用具貸与の例外給付確認申請書

（Word：47KB）：（PDF：75KB）

C7.特定入所者介護（介護予防）サービス費特例支給申請書

（Word：52KB）：（PDF：138KB）

C8.介護保険保険給付の受領委任に関する届

（Word：44KB）：（PDF：129KB）

C9.相続人代表者届・委任状

（PDF：151KB）

C10.高額介護サービス費支給申請書

（Word：53KB）：（PDF：46KB）

C11.居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

（Word：45KB）：（PDF：143KB）

C12.介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更)届出書

（Word：50KB）：（PDF：176KB）

C13.居宅サービス計画作成依頼（変更)届出書（小規模専用）

（Word：48KB）：（PDF：167KB）

C15.居宅サービス計画自己作成届出書

（Word：30KB）：（PDF：15KB）

C16.認定有効期間のおおむね半数を超える短期入所サービスの利用を必要とする理由書

（Word：50KB）：（PDF：33KB）

C17.誓約書

（Word：35KB）：（PDF：66KB）

C18.念書

（Word：30KB）：（PDF：42KB）

C19.介護給付費内容調査書（介護用傷病届）

（Word：45KB）：（PDF：52KB）

C21.社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書

（Word：96KB）：（PDF：186KB）

C22.収入・資産等申告書

R5年度分（R5.8.1～R6.7.31）

（Word：70KB）：（PDF：219KB）

R6年度分（R6.8.1～R7.7.31）

（Word：70KB）：（PDF：219KB）

C23.社会福祉法人等利用者負担軽減確認証記載事項変更届

（Word：54KB）：（PDF：13KB）

（Word：440KB）：（Excel：139KB）：

委任状（参考）（Word：29KB）

手引き（PDF：461KB）

留意事項（PDF：83KB）

誓約書（PDF：40KB）

チェックリスト（Excel：39KB）

軽減対象者人数調（Excel：27KB）

生活保護受給者の軽減に関する調書（Excel：365KB）

（Word：59KB）：（PDF：76KB）

C26.第2号様式　介護保険住宅改修等受領委任払い制度に係る取扱確約書（両面印刷でお願いします）

（Word：43KB）：（PDF：64KB）

（Word：50KB）：（PDF：58KB）

（Word：45KB）：（PDF：26KB）

（Word：46KB）：（PDF：57KB）

（PDF：56KB）

掲載ページへのリンク

C32.住宅改修承諾書（参考様式）

C33.住宅改修費理由書作成業務手数料支給事業実績報告書

C34.住宅改修費理由書作成業務手数料請求書