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更新日:2021年4月16日

申請書一覧(給付)

給付関係の申請書一覧です。ダウンロードしてお使いください。
申請書はWord形式、PDF形式です。

様式名

ダウンロード

C1.介護給付費請求取り下げ申立書

(Word:92KB)(Excel:60KB)

C2.介護予防・日常生活支援総合事業費請求取り下げ申立書

(Word:80KB)(Excel:58KB)

C3.利用者負担額減額・免除申請書(旧措置入所者)

(Word:38KB)(PDF:18KB)

C4.特定負担限度額認定申請書(旧措置入所者)

(Word:43KB)(PDF:40KB)

C5.償還払い支給申請書

(Word:47KB)(PDF:35KB)

C6.軽度者に係る福祉用具貸与の例外給付確認申請書

(Word:46KB)(PDF:37KB)

C7.特定入所者介護(介護予防)サービス費特例支給申請書

(Word:51KB)(PDF:52KB)

C8.介護保険保険給付の受領委任に関する届

(Word:45KB)(PDF:43KB)

C9.相続人代表者届

(PDF:20KB)

C10.高額介護サービス費支給申請書

(Word:50KB)(PDF:49KB)

C13.居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

(Word:43KB)(PDF:33KB)

C14.介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

(Word:48KB)(PDF:51KB)

C15.居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模専用)

(Word:46KB)(PDF:45KB)

C16.居宅サービス計画自己作成届出書

(Word:30KB)(PDF:15KB)

C17.認定有効期間のおおむね半数を超える短期入所サービスの利用を必要とする理由書

(Word:50KB)(PDF:33KB)

C18.誓約書

(Word:34KB)(PDF:23KB)

C19.念書

(Word:30KB)(PDF:42KB)

C20.介護給付費内容調査書(介護用傷病届)

(Word:45KB)(PDF:52KB)

C21.社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書

(Word:95KB)(PDF:83KB)

C22.収入・資産等申告書

(Word:72KB)(PDF:174KB)

C23.社会福祉法人等利用者負担軽減確認証記載事項変更届

(Word:54KB)(PDF:13KB)

C24.社会福祉法人等による利用者負担軽減関連様式(事業者用)

(Word:431KB)(Excel:139KB)

委任状(参考)(Word:29KB)

手引き(PDF:459KB)

留意事項(PDF:83KB)

チェックリスト(Excel:43KB)

軽減対象者人数調(Excel:33KB)

生活保護受給者の軽減に関する調書(Excel:374KB)

C25.第1号様式 介護保険住宅改修等受領委任払い取扱事業者登録届出書

(Word:59KB)(PDF:76KB)

C26.第2号様式 介護保険住宅改修等受領委任払い制度に係る取扱確約書(両面印刷でお願いします)

(Word:43KB)(PDF:64KB)

C27.第4号様式 介護保険住宅改修等受領委任払い取扱事業者登録事項変更届出書

(Word:50KB)(PDF:58KB)

C28.第5号様式 介護保険住宅改修等受領委任払い取扱事業者廃止・休止・再開・辞退届出書

(Word:45KB)(PDF:26KB)

C29.第7号様式 介護保険住宅改修等受領委任払いに係る委任状

(Word:46KB)(PDF:57KB)

C30.市税完納証明書証明願

(PDF:134KB)

C31.高額介護サービス費受領委任払い申請書

掲載ページへのリンク

C32.住宅改修承諾書(参考様式) (Word:36KB)(PDF:149KB)

 

その他各種申請書

 

 

このページのよくある質問

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お問い合わせ

浜松市役所健康福祉部介護保険課

〒430-8652 浜松市中区元城町103-2

電話番号:053-457-2374

ファクス番号:053-450-0084

○各区役所担当窓口
中区(長寿保険課/Tel:053-457-2324)
東区(長寿保険課/Tel:053-424-0184)
西区(長寿保険課/Tel:053-597-1119)
南区(長寿保険課/Tel:053-425-1572)
北区(長寿保険課/Tel:053-523-1144)
浜北区(長寿保険課/Tel:053-585-1122)
天竜区(長寿保険課/Tel:053-922-0065)

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