更新日：2022年6月10日

狭い道路の拡幅整備事前協議申請要領

狭い道路の拡幅整備事前協議申請書の提出時期

• 建築確認申請の前

記載方法

申請者

●建築主等

　建築主（建築主が未定の場合は、土地所有者等）を記載。複数名の場合は、代表者を記載。

●代理人

　建築主等以外の方が提出する場合に記載。
※別紙、委任状が必要です。

後退用地等の所在地

　登記簿の地番（道路後退線がかかる土地の地番）を記載。

後退用地等に係る道路種別等

1. 認定道路
2. その他

　市道に認定されている道路の場合は「1」、市道認定されていない道路（法定外道路・農道・私道等）の場合は「2」に○印を記載のうえ、道路名称を記載。

後退用地の寄附

1. 寄附する
2. 寄附しない

　後退用地を市に寄附する場合は「1」、寄附しない場合は「2」に○印を記載。

建築行為の有無

1. 有
2. 無

　今回申請に際し、建築行為が伴う場合は「1」、伴わない場合は「2」に○印を記載。

後退用地の寄附を「1寄附する」とした場合

●隅切り用地の寄附

1. 寄附する
2. 寄附しない
3. 該当無し

　角敷地の場合において、奨励金対象となる隅切り用地を市に寄附する場合は「1」に○印。

　角敷地の場合において、寄附しない場合又は奨励金の対象とならない隅切り用地を市に寄付する場合は「2」に○印。

　角敷地ではない場合は「3」に○印。

●後退用地等の位置

　添付図書「現況平面図」にて図示。

●後退用地等に係る抵当権、賃借権等の有無

1. 有
2. 無

　登記簿上、所有権以外の権利が存在する場合は「1」、存在しない場合は「2」に○印を記載。

●後退用地等に存する工作物等の有無

1. 有
2. 無

　塀・門、樹木、その他工作物がある場合は「1」、無い場合は「2」に○印を記載。
　工作物の位置は、添付図書「現況配置図」に図示。

同意欄

●後退用地等の所有者

　登記簿上の土地所有者全員の同意が必要。
　複数名の場合は、裏面や別紙を用いて記載。
　※後退用地の寄附を「2寄附しない」とした場合、土地所有者の同意は必要有りません。

後退用地の寄附を「2寄附しない」とした場合

●後退用地の利用の方法、形態等

　外構計画について、記入事項を添付図書「計画配置図」にて図示。

　記入事項

• 現況道路幅員 （元道後退の場合は元道道路幅員）
• 道路後退線（現況道路中心線から敷地側に2m後退した線）及び後退幅
  （道路の反対側が崖・河川等の場合は道路の反対側から4m後退した線）
• 道路中心線（元道後退の場合は元道中心線）
• 官民境界線
• 建築基準法第44条に抵触しない旨（例：道路後退線内の工作物は撤去する及び今後も築造しない。）を図上に文章表記。

添付書類と必要部数

	「1寄附する」とした場合	「2寄附しない」とした場合
添付書類	申請書	同左
	委任状	同左
	案内図	同左
	公図写し	同左
	現況写真 （後退用地等の状況がわかるもの）	同左
	現況配置図 （記入方法は下記のとおり）	計画配置図 （建築確認申請の配置図を添付）
必要部数	1部	2部

現況配置図の記入方法

記入事項

• 現況道路幅員 （元道後退の場合は元道道路幅員）
• 後退線（現況道路中心線から敷地側に2m後退した線）及び後退幅
  （道路の反対側が崖・河川等の場合は道路の反対側から4m後退した線）
• 道路中心線（元道後退の場合は元道中心線）
• 官民境界線
• 官民境界から道路後退線の中（道路後退敷地…仮定）にある工作物

●工作物

• フェンス・塀・門等…高さ○m、長さ○m
• 樹木…計○本
• 生垣…○m
• 舗装…○平方メートル
• 配管等…水道メーター○個所、水道管○m、ガス管○m、下水管○m、雨水桝等○個所
• 擁壁…高さ○m・長さ○m

上記以外の工作物も記入してください。
長さは、m単位で少数点以下第1位までとしてください。
※支障物が無い場合は「支障物無し」と記入してください。

記入例縮尺1/100程度

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