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更新日:2019年6月11日

浜松市指定居宅サービス事業者等の指定等に関する様式

訪問介護及び通所介護(地域密着型通所介護も含む)の事業所で
総合事業サービスに同一の手続きがある場合は、別様式の提出が必須となります。
総合事業用の届出様式よりダウンロードし、記載の上提出してください。

様式番号 様式名称 ダウンロードファイル 記載例

 1

指定(開設許可)申請書

(Word:75KB)(PDF:133KB)

(PDF:67KB)

 2

指定(開設許可)更新申請書

(Word:76KB)(PDF:135KB)

(PDF:69KB)

3

指定特定施設指定事項変更申請書

(Word:53KB)(PDF:75KB)

 

4

指定不要申出書

(Word:44KB)(PDF:73KB)

 

5

特例による指定不要申出書

(Word:43KB)(PDF:66KB)

 

 6

変更届出書

(Word:54KB)(PDF:56KB)

(PDF:62KB)

7

事業再開届出書

(Word:35KB)(PDF:62KB)

(PDF:40KB)

 8

事業廃止・休止届出書

(Word:39KB)(PDF:71KB)

(PDF:46KB)

9

指定辞退届出書

(Word:36KB)(PDF:63KB)

(PDF:39KB)

10

開設許可事項変更許可申請書

(Word:39KB)(PDF:76KB)

(PDF:41KB)

11

管理者承認申請書

(Word:40KB)(PDF:67KB)

(PDF:39KB)

12

広告事項許可申請書

(Word:35KB)(PDF:53KB)

(PDF:34KB)

13

指定介護療養型医療施設指定事項変更申請書

(Word:44KB)(PDF:74KB)

 

14

指定介護予防支援委託届出書

(Word:38KB)(PDF:56KB)

 

15

指定介護予防支援委託届出事項変更届出書

(Word:38KB)(PDF:63KB)

 

 16

業務管理体制整備事項届出書

(Word:63KB)(PDF:136KB)

(PDF:78KB)

 17

業務管理体制整備事項変更届出書

(Word:39KB)(PDF:90KB)

(PDF:50KB)

18

宿泊サービス実施に関する届出書

(Word:66KB)(PDF:125KB)

 

19

診療用エックス線装置設置届出書

(Word:75KB)(PDF:159KB)

 

20

診療用エックス線装置廃止届出書

(Word:35KB)(PDF:57KB)

 

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お問い合わせ

浜松市役所健康福祉部介護保険課

〒430-8652 浜松市中区元城町103-2

電話番号:053-457-2875

ファクス番号:053-450-0084

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