更新日：2024年4月11日

申請書一覧

認定申請に関する申請書一覧です。ダウンロードしてご使用いただけます。

申請書について分からないことがある場合は、各区福祉事業所　介護保険担当課（区役所内／行政センター内）へお問い合わせください。

認定結果が必要な方（申請前～申請中）

介護保険（要介護認定・要支援認定）申請書（Word：73KB）/（PDF：196KB）

介護保険主治医意見書用問診票（PDF：261KB）

主治医意見書問診票を記入する際の留意事項（PDF：29KB）

認定申請を取り下げたい方（申請中）

介護保険（要介護・要支援）認定申請取下届（Word：36KB）/（PDF：139KB）

認定結果を取り消したい方（申請後）

認定取消申請書（Word：37KB）/（PDF：101KB）

取消申請を申請した日から認定結果が取り消されます。（日を遡って取り消すことはできません。）

その他

介護保険サービスの種類指定変更申請書（Word：38KB）/（PDF：105KB）

介護保険被保険者証返納不能理由書（Word：29KB）/（PDF：65KB）

送付先変更届（Excel：59KB）/（PDF：226KB）