緊急情報
サイト内を検索
ここから本文です。
更新日：2025年9月26日
参考様式
指定申請関係
| 様式番号 | 様式名称 | ダウンロードファイル |
|---|---|---|
|
1 |
平面図 | |
|
2 |
居室面積等一覧表 | |
|
3 |
設備・備品等一覧表 | |
|
4 |
経歴書 | |
|
5 |
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | |
|
6 |
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | |
|
7 |
サービス提供実施単位一覧表 | |
|
8-1 |
従事証明書（経験看護師） | |
|
8-2 |
従事証明書（生活相談員） | |
|
8-3 |
従事証明書（管理者） | |
|
9 |
誓約書 | |
|
10 |
役員等名簿 | |
|
11-1 |
介護支援専門員名簿（新規） | |
|
11-2 |
介護支援専門員名簿（更新） | |
|
11-3 |
介護支援専門員名簿（変更） | |
|
12 |
介護・医療連携推進会議構成員 | |
|
13 |
運営推進会議構成員 | |
|
14 |
サービスの一部を委託する指定訪問介護事業所等 | |
|
15 |
証紙添付用紙 | |
|
16 |
社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 | |
|
17 |
雇用関係にあることを証する「事業者の証明書」 | （Word：48KB）／（PDF：78KB） |
介護予防ケアマネジメント関係
|
基本チェックリスト |
（Excel：16KB） |
|
利用者基本情報 |
（Word：63KB） |
|
介護予防サービス・支援計画書（ケアマネジメント結果等記録表） |
（Word：37KB） |
|
介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第1号介護予防支援事業）サービス評価表 |
（Excel：38KB） |
このページのよくある質問
お問い合わせ
より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください
浜松市 法人番号 3000020221309
Copyright © Hamamatsu City. All Rights Reserved.