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更新日：2024年10月3日
参考様式
指定申請関係
| 様式番号 | 様式名称 | ダウンロードファイル |
|---|---|---|
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1 |
平面図 | |
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2 |
居室面積等一覧表 | |
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3 |
設備・備品等一覧表 | |
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4 |
経歴書 | |
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5 |
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | |
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6 |
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | |
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7 |
サービス提供実施単位一覧表 | |
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8-1 |
従事証明書（経験看護師） | |
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8-2 |
従事証明書（生活相談員） | |
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8-3 |
従事証明書（管理者） | |
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9 |
誓約書 | |
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10 |
役員等名簿 | |
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11-1 |
介護支援専門員名簿（新規） | |
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11-2 |
介護支援専門員名簿（更新） | |
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11-3 |
介護支援専門員名簿（変更） | |
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12 |
介護・医療連携推進会議構成員 | |
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13 |
運営推進会議構成員 | |
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14 |
サービスの一部を委託する指定訪問介護事業所等 | |
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15 |
証紙添付用紙 | |
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16 |
社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 | |
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17 |
雇用関係にあることを証する「事業者の証明書」 | （Word：48KB）／（PDF：78KB） |
介護予防ケアマネジメント関係
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基本チェックリスト |
（Excel：16KB） |
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利用者基本情報 |
（Word：63KB） |
|
介護予防サービス・支援計画書（ケアマネジメント結果等記録表） |
（Word：37KB） |
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介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第1号介護予防支援事業）サービス評価表 |
（Excel：38KB） |
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