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更新日:2019年6月28日

参考様式

様式番号 様式名称 ダウンロードファイル

1

平面図

(Excel:36KB)(PDF:35KB)

2

居室面積等一覧表

(Excel:26KB)(PDF:66KB)

3

設備・備品等一覧表

(Word:26KB)(PDF:44KB)

4

経歴書

(Word:38KB)(PDF:80KB)

5

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

(Word:27KB)(PDF:41KB)

6

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

(Excel:81KB)(PDF:145KB)

7

サービス提供実施単位一覧表

(Excel:23KB)(PDF:46KB)

8-1

従事証明書(経験看護師)

(Word:33KB)(PDF:29KB)

8-2

従事証明書(生活相談員)

(Word:33KB)(PDF:27KB)

8-3

従事証明書(管理者)

(Word:33KB)(PDF:22KB)

9

誓約書

(Word:43KB)(PDF:35KB)

10

役員等名簿

(Word:47KB)(PDF:56KB)

11-1

介護支援専門員名簿(新規)

(Excel:35KB)(PDF:78KB)

11-2

介護支援専門員名簿(更新)

(Excel:35KB)(PDF:24KB)

11-3

介護支援専門員名簿(変更)

(Excel:37KB)(PDF:26KB)

12

介護・医療連携推進会議構成員

(Word:30KB)(PDF:42KB)

13

運営推進会議構成員

(Word:31KB)(PDF:41KB)

14

サービスの一部を委託する指定訪問介護事業所等

(Word:52KB)(PDF:44KB)

15

証紙添付用紙

(PDF:30KB)

16

社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票

(Word:25KB)(PDF:44KB)

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お問い合わせ

浜松市役所健康福祉部介護保険課

〒430-8652 浜松市中区元城町103-2

電話番号:053-457-2875

ファクス番号:053-450-0084

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