緊急情報

サイト内を検索
ホーム > 健康・医療・福祉 > 健康・医療 > 予防・検診 > 風しん抗体検査 > 風しん抗体検査受診券申込フォーム

ここから本文です。

更新日:2021年4月14日

風しん抗体検査受診券申込フォーム

詳細について

風しん抗体検査の対象者や受診方法など、詳しくは以下のリンクをご確認ください。

風しん追加的対策の対象者(昭和37年4月2日~昭和54年4月1日生まれの男性)の方で、クーポン券がお手元にない方は「風しん追加的対策クーポン券申込フォーム」でお申し込みください。

受診券は確認後、住民登録のある住所へ郵送されます。お急ぎの場合は当フォームでお申込みいただくのではなく、即日発券ができる各区役所健康づくり課へご来庁ください。

ご登録いただいた個人情報は、浜松市にて管理されることとなりますが、本事業以外での目的外使用はいたしません。

[1]対象確認(必須)
同居とは住民登録が同一の場合をいいます。
※まだ妊娠をしていない女性の同居家族は対象外です。
選択肢


※対象「妊娠している女性(妊婦)の同居家族」に当てはまる方は、妊婦の氏名をご回答ください。
[1-2]妊娠の確認状況
※対象「妊娠している女性(妊婦)の同居家族」に当てはまる方は、妊娠の確認状況をご回答ください。
下記に当てはまらない方(妊娠検査薬等のみでの確認など)は対象外です。
選択肢


「和暦〇年〇月〇日」のとおりにご記載ください。

  

お問い合わせ

浜松市役所健康福祉部健康増進課

〒432-8550 浜松市中区鴨江二丁目11-2

電話番号:053-453-6119

ファクス番号:053-453-6133