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更新日:2021年4月21日

申請書一覧(認定)

認定関係の申請書一覧です。ダウンロードしてお使いください。
申請書はExcel・Word形式、PDF形式です。

様式名

ダウンロード

A1.介護保険主治医意見書用問診票

(PDF:262KB)

A2.主治医意見書問診票を記入する際の留意事項

(PDF:29KB)

A3.介護保険被保険者証返納不能理由書

(Word:29KB) (PDF:65KB)

A4.送付先変更届

(Excel:46KB) (PDF:75KB)

A5.認定取消申請書

(Word:36KB) (PDF:104KB)

A6.医療費控除(おむつ)証明交付申請書

(Excel:77KB) (PDF:147KB)

A7.要介護認定等の資料提供に係る申出書

(Word:44KB) (PDF:57KB)

A8.介護保険(要介護・要支援)認定申請取下届

(RTF:79KB) (PDF:140KB)

A9.要介護認定等の資料開示に係る請求書

(Excel:53KB) (PDF:42KB)

A10.同意書

(Excel:43KB) (PDF:26KB)

A11.介護認定資料等の開示の請求をされる方へのお知らせ

(PDF:100KB)

その他各種申請書

 

 

このページのよくある質問

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お問い合わせ

浜松市役所健康福祉部介護保険課

〒430-8652 浜松市中区元城町103-2

電話番号:053-457-2374

ファクス番号:053-450-0084

○各区役所担当窓口
中区(長寿保険課/Tel:053-457-2324)
東区(長寿保険課/Tel:053-424-0184)
西区(長寿保険課/Tel:053-597-1119)
南区(長寿保険課/Tel:053-425-1572)
北区(長寿保険課/Tel:053-523-1144)
浜北区(長寿保険課/Tel:053-585-1122)
天竜区(長寿保険課/Tel:053-922-0065)

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