第9号様式(第15条・第16条関係)

道の指定(変更・廃止)申請書
年　　月　　日
　(あて先)浜松市長
住所(所在地)　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者氏名)　　　　　
　次のとおり建築基準法第42条第2項の規定による指定・変更・廃止を受けたいので、申請します。
1	代理者の住所及び氏名	　
電話番号	
2	図書作成者の住所及び氏名	
電話番号	
3	道の敷地の地名地番	　	
4	築造年月日	　	
5	変更又は廃止をしようとする道路の指定年月日及び指定番号	　	
６　申請の道	図面上の符号	幅員	延長	関係地番	図面上の符号	幅員	延長	関係地番	
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7	変更又は廃止の理由	　	
8	特記事項	　	
注　1　4欄は、築造年月日が不明の場合には、記入しなくても差し支えありません。
　　2　5欄及び7欄は、道の指定を受けた道路の変更又は廃止の場合のみ記入してください。
　　3　建築基準法第42条第3項の規定による水平距離を定める場合には、8欄に周囲の建築物等の態様について記入してください。