第10号様式(第15条・第16条関係)
道の指定(変更・廃止)申請書添付図面
1　承諾書、付近見取図等
※	整理番号	　	4　付近見取図	
※	公告年月日	　		
※	指定年月日	　		
※	指定番号	　		
1	住所	　		
申請者	氏名			
2	住所	　		
図書作成者	氏名			
	資格	　		
3	　次の付近見取図、道路断面図及び地籍図のとおり道の指定・変更・廃止を承諾します。
年　　月　　日　
申請者　　　　　　　　　　　様　		
	関係地番	権利別	住所	氏名		
	　	　	　	印		
所有者等の承諾書	　	　	　	印		
					5　道路断面図	
	　	　	　	印		
	　	　	　	印		
	　	　	　	印		
	　	　	　	印		
	　	　	　	印		
	　	　	　	印		
注　1　※印のある欄は、記入しないでください。
　　2　3欄の権利別は、土地所有権、借地権等又はその土地内の建築物等に関して有する権利について、それぞれ該当するものを記入してください。
　　3　3欄の住所及び氏名は、本人(当該土地所有者等)が記入し、押印してください。
　　4　5欄の図中の長さの単位は、メートル(小数点以下第2位まで)としてください。
　　5　不要な文字は、抹消してください。

2　地籍図(実測図及び公図写し)
　	
凡例
方位
	申請する道の位置		既存道路		敷地界		下水		予定建築物
(用途を記入すること。)		
					地番号界		塀				
　	予定する道路後退の位置		廃止される道路の位置								
					町界		生垣		既存建築物
(用途を記入すること。)		
指定された道の位置及び建築線	指定年月日及び指定番号を記入すること		都市計画路線		井戸	井			
					主要出入口	→			
　	申請者住所氏名		図面作成者住所氏名		
注　1　図面中に地番及び氏名をそれぞれ記入してください。
　　2　方位は、1の4欄の図中の方位と一致させてください。
　　3　道路の長さの単位は、メートル(小数点以下第2位まで)としてください。
　　4　1承諾書、付近見取図等と2地籍図(実測図及び公図写し)を別様にする場合は、1承諾書、付近見取図等の3所有者等の記名押印に用いた印章で割印をしてください。