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申請書一覧（給付）

給付関係の申請書一覧です。ダウンロードしてお使いください。
申請書はWord形式、PDF形式です。
様式名 ダウンロード
C1.介護給付費請求取り下げ申立書 Word版（118KB)　　PDF版（130KB)
C2.利用者負担額減額・免除申請書（旧措置入所者） Word版（38KB)　　PDF版（16KB)
C3.特定負担限度額認定申請書（旧措置入所者） Word版（42KB)　　PDF版（24KB)
C5.償還払い支給申請書 Word版（47KB)　　PDF版（33KB)
C6.軽度者に係る福祉用具貸与の例外給付確認申請書 Word版（36KB）　　PDF版（22KB）
C7.特定入所者介護（介護予防）サービス費差額支給申請書 Word版（44KB)　　PDF版（30KB)
C8.介護保険保険給付の受領委任に関する届 Word版（50KB)　　PDF版（72KB)
C9.相続人代表者届 Word版（45KB)　　PDF版（19KB)
C10.高額介護サービス費支給申請書 Word版（55KB)　　PDF版（52KB)
C15.居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 Word版（50KB)　　PDF版（37KB)
C16.居宅サービス計画自己作成届出書 Word版（30KB)　　PDF版（15KB)
C17.認定有効期間のおおむね半数を超える短期入所サービスの利用を必要とする理由書 Word版（35KB)　　PDF版（23KB)
C18.誓約書 Word版（28KB)　　PDF版（13KB)
C19.念書 Word版（25KB)　　PDF版（25KB)
C20.介護給付費内容調査書（介護用傷病届） Word版（48KB)　　PDF版（25KB)
C21.社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 Word版（73KB)　　PDF版（102KB)
C22.収入・資産等申告書 Word版（73KB)　　PDF版（176KB)
C23.社会福祉法人等利用者負担軽減確認証記載事項変更届 Word版（47KB)　　PDF版（12KB)

その他各種申請書
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お問い合わせ先

浜松市役所介護保険課
○各区役所担当窓口
  • 中区（長寿保険課／Tel：053-457-2324）
  • 東区（長寿保険課／Tel：053-424-0184）
  • 西区（長寿保険課／Tel：053-597-1119）
  • 南区（長寿保険課／Tel：053-425-1572）
  • 北区（長寿保険課／Tel：053-523-2863）
  • 浜北区（長寿保険課／Tel：053-585-1122）
  • 天竜区（長寿保険課／Tel：053-922-0065）

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