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更新日:2024年1月1日

浜松市指定居宅サービス事業者等の指定等に関する様式

訪問介護及び通所介護(地域密着型通所介護も含む)の事業所で
総合事業サービスに同一の手続きがある場合は、別様式の提出が必須となります。
総合事業用の届出様式よりダウンロードし、記載の上提出してください。
※令和5年4月から下記の申請書等については押印を廃止しました。

様式番号 様式名称 ダウンロードファイル

1

指定(開設許可)申請書

(Excel:59KB)(PDF:51KB)

2

指定(開設許可)更新申請書

(Excel:56KB)(PDF:51KB)

3

指定特定施設指定事項変更申請書

(Excel:42KB)(PDF:25KB)

4

指定不要申出書

(Excel:36KB)(PDF:29KB)

5

特例による指定不要申出書

(Excel:35KB)(PDF:28KB)

6

変更届出書

(Excel:41KB)(PDF:41KB)

7

事業再開届出書

(Excel:34KB)(PDF:20KB)

8

事業廃止・休止届出書

(Excel:40KB)(PDF:26KB)

9

指定辞退届出書

(Excel:35KB)(PDF:21KB)

10

開設許可事項変更許可申請書

(Excel:36KB)(PDF:25KB)

11

管理者承認申請書

(Excel:38KB)(PDF:21KB)

12

広告事項許可申請書

(Excel:37KB)(PDF:17KB)

13

指定介護療養型医療施設指定事項変更申請書

(Excel:42KB)(PDF:24KB)

14

指定介護予防支援委託届出書

(Excel:36KB)(PDF:18KB)

15

指定介護予防支援委託届出事項変更届出書

(Excel:35KB)(PDF:20KB)

16

業務管理体制整備事項届出書

(Word:61KB)(PDF:42KB)
※記載要領:1.(整備)(PDF:61KB)2.(区分変更)(PDF:58KB)

17

業務管理体制整備事項変更届出書

(Word:38KB)(PDF:30KB)記載要領(変更)(PDF:56KB)

18

宿泊サービス実施に関する届出書

(Excel:106KB)(PDF:42KB)

19

診療用エックス線装置設置届出書

(Word:71KB)(PDF:78KB)

20

診療用エックス線装置廃止届出書

(Word:34KB)(PDF:24KB)

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お問い合わせ

浜松市役所健康福祉部介護保険課

〒430-8652 浜松市中央区元城町103-2

電話番号:053-457-2875

ファクス番号:053-450-0084

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