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更新日:2018年4月16日

申請書一覧

介護保険の申請書一覧です。ダウンロードしてご使用いただけます。
なお、申請内容によって、申請できる窓口が異なりますのでご注意ください。

番号制度に伴う介護保険関係の申請手続きについて

平成28年1月から、番号制度開始に伴い、下記の申請書には個人番号(以下「マイナンバーという。」)の記入が必要になります。

介護保険(要介護認定・要支援認定)申請書
・介護保険(要介護認定区分変更・要支援認定区分変更)申請書
・介護保険被保険者証等再交付申請書
・負担限度額認定申請書
・住所地特例 適用・変更・終了届
・介護保険被保険者証交付申請書(2号用)
・特定負担限度額認定申請書(旧措置入所者)
・高額介護サービス費支給申請書
・居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

◎持ち物 マイナンバーの記入が必要な手続きでは身元確認と番号確認をします。
☆本人申請の場合 「個人番号カード」1枚か、「身元確認書類」(運転免許証など)と「番号確認書類」(マイナンバーの通知カードなど)がセットで必要になります。
☆代理人による申請の場合
・代理権の確認ができるもの(法定代理人の場合は戸籍謄本その他その資格を証明する書類、任意代理人の場合は「委任状」。これらが困難な場合は、本人の介護保険被保険者証など官公署から本人に対し一に限り発行・発給された書類)
・代理人の身元確認ができるもの(代理人の個人番号カード、運転免許証、居宅介護支援専門員証など)
・本人の番号確認ができるもの(本人の個人番号カード又はその写しなど)
※身元確認書類とは…運転免許証など(顔写真付きの身元確認書類がない場合は健康保険証と年金手帳など2つ以上の書類が必要となります)
※番号確認書類とは…マイナンバーの通知カード、住民票の写し(マイナンバー付き) など
※委任状(参考例) (Word:30KB) (PDF:20KB) 

 

各区役所、一部の協働センター、一部のふれあいセンター、一部の市民サービスセンターで申請するもの

申請内容

申請書名

その他申請に必要なもの

介護認定

介護保険(要介護認定・要支援認定)申請書
(Word:72KB)/(PDF:77KB)

申請手続き

(1)個人番号カードまたは

「身元確認書類」と「番号確認書類」

 

(2)

・65歳以上の方・・・被保険者証
・40歳~64歳の方・・・医療保険証

 

 (共済組合等一部の医療保険加入者のみ)

被保険者証の再発行

介護保険被保険者証等再交付申請書
(Word:41KB) (PDF:54KB)

被保険者証とは

(1)個人番号カードまたは

「身元確認書類」と「番号確認書類」

(2)手続きをする方の身分証明書

各区役所で申請するもの

申請内容

申請書名

その他申請に必要なもの

介護に必要な住宅改修費の支給

支給手続き

工事前に必要な書類
・住宅改修費事前承認申請書

(Word:51KB)

(PDF:102KB)


・住宅改修が必要な理由書
(Word:140KB)

(PDF:66KB)

  • 工事費見積書
  • 住宅の見取り図(平面図)
  • 工事前写真(日付入り)
  • 所有者の承諾書(本人家族以外が所有者の場合)
  • 住宅改修理由書
  • 事前承認申請書
  • 印かん(認め)

工事後に必要な書類
・住宅改修費支給申請書

(Word:60KB)

(PDF:89KB)

 

 

・受領委任払いに係る委任状

 

(Word:47KB)

(PDF:60KB)

 

  • 支給申請書
  • 事前承認通知書
  • 領収書
  • 工事費内訳書
  • 工事後写真(日付入り)
  • 印かん(認め)

受領委任払い取扱事業者名簿

(平成29年6月27日現在)(PDF:143KB)

   

福祉用具購入費の支給

福祉用具購入費支給申請書
(Word:58KB)/(PDF:111KB)

指定の事業所から購入しない場合、介護給付の対象となりません。

支給手続き

  • 支給申請書
  • 被保険者証
  • 領収書
  • パンフレットの写し等
  • 印かん(認め)

負担限度額認定証の交付

負担限度額認定申請書

【H28年7月まで】
(Word:75KB)/(PDF:89KB)

記載例(PDF:138KB)

 

負担限度額認定申請書

【H28年8月から】
(Word:85KB)/(PDF:158KB)

記載例(PDF:204KB)

負担限度額とは

  • 通帳等の写し(配偶者分を含む)
  • 印かん(認め)
  • 認定証(更新の場合のみ)
  • 個人番号カードまたは「身元確認書類」と「番号確認書類」

 

その他各種申請書

 

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お問い合わせ

浜松市役所健康福祉部介護保険課

〒430-8652 浜松市中区元城町103-2

電話番号:053-457-2374

ファクス番号:053-450-0084

○各区役所担当窓口
中区(長寿保険課/Tel:053-457-2324)
東区(長寿保険課/Tel:053-424-0184)
西区(長寿保険課/Tel:053-597-1119)
南区(長寿保険課/Tel:053-425-1572)
北区(長寿保険課/Tel:053-523-1144)
浜北区(長寿保険課/Tel:053-585-1122)
天竜区(長寿保険課/Tel:053-922-0065)

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